Question posée par BARALE le 22/08/2020
Bonjour,
La rentrée se fait masquée, dans les entreprises comme dans les salles de classe. Avant que ces décisions ne soient prises, on pouvait lire, dans Libé le 14 août, une tribune d’un collectif de «professionnels de santé» («Covid-19 : le risque existe dans tous les lieux clos, dans les classes comme dans les bureaux») : «Nous l’affirmons sans ambiguïté : le Sars-CoV-2 se transmet par l’air et ne pas rendre le masque obligatoire dans les salles de cours ou les amphithéâtres, dans les open spaces, les salles de réunion, les ateliers et les bureaux partagés n’est pas conforme aux données de la science et de l’OMS.»
A l’aune de ces lignes, très affirmatives, vous nous interrogez sur l’état de la science à propos de la transmission du virus dans l’air. Il n’y a en fait pas de consensus sur une circulation du Covid-19, d’un individu à l’autre en population générale, via des «aérosols», ces microgouttelettes qui restent en suspension et qui pourraient être vectrices de virus actif et infectieux.
Deux médecins auteurs de la tribune reconnaissent auprès de CheckNews que la formulation «sans ambiguïté : le Sars-CoV-2 se transmet par l’air» n’est pas idéale. Mais qu’elle répond à un principe de précaution : il y a un risque que la transmission aéroportée existe, y compris hors des hôpitaux ou des laboratoires (où elle a été documentée).
Vous nous avez aussi demandé Le port du masque à l’extérieur est-il utile ?
Mise en garde de scientifiques
Au début du mois de juillet, 239 scientifiques d’une trentaine de pays mettent en garde sur la diffusion par aérosols du virus. S’adressant aux institutions de santé internationales (notamment l’OMS) et nationales, ils préconisent une grande vigilance concernant la transmission du virus par des microgouttelettes : «Certes, la transmission par aérosols du Sars-CoV-2 n’est pas encore universellement reconnue ; mais, selon notre évaluation collective, il y a suffisamment de preuves pour que le principe de précaution doive s’appliquer. Afin de contrôler la pandémie, en attendant la possibilité d’une vaccination, toutes les voies de transmission doivent être coupées.»
Plusieurs articles ou tribunes ont été consacrés à l’impact de cette publication sur les autorités (en français, en anglais). En France, le directeur général de la Santé, Jérôme Salomon, a sollicité le Haut Conseil de la santé publique. Le HCSP s’était déjà exprimé sur le sujet dans un avis publié le 8 avril (et dans une moindre mesure dans un avis publié le 24 avril).
Dans ce texte d’avril, on lisait notamment : «La transmission par aérosol est biologiquement plausible lorsque (1) des aérosols infectieux sont générés par ou à partir d’une personne infectieuse, (2) l’agent pathogène reste viable dans l’environnement pendant un certain temps et (3) les tissus cibles dans lesquels l’agent pathogène déclenche l’infection sont accessibles à l’aérosol. […] Pour le Sars-CoV, le niveau de preuve pour la transmission d’aérosols indique que les preuves pour les conditions 1 et 3 sont modérées et fortes pour la condition 2.»
CheckNews faisait aussi un point sur l’état de la science concernant l’aérosolisation au début du mois d’avril. Dans un article publié en mai sur la circulation (ou non) du nouveau coronavirus dans les climatisations, nous écrivions aussi : «Bien qu’il soit possible que des plus petites particules virales restent en suspension dans l’air (on parle alors d’aérosol), une infection nécessite qu’un nombre suffisamment important d’exemplaires actifs du virus pénètre dans l’organisme : c’est la dose infectante. Dans l’immense majorité des situations, le vent, les courants d’air, la ventilation, fait diminuer la concentration de virus dans l’air, ce qui abaisse très sensiblement le risque d’infection. Un risque plus important semble en revanche exister dans les situations de soins intensifs, dans les locaux où les soignants ôtent leurs protections et les toilettes des hôpitaux.»
Avis du Haut Conseil de la santé publique
Après demande du DGS, le HCSP a donc produit un nouvel avis, daté du 23 juillet : «Sars-CoV-2 : actualisation des connaissances sur la transmission du virus par aérosols.» Conclusion ? «Le HCSP considère qu’après actualisation des données de la littérature, une transmission aéroportée du virus Sars-CoV-2 doit être envisagée dans les espaces clos, notamment mal aérés et insuffisamment ventilés, et dans les rassemblements en extérieur.» Et d’enjoindre le public à porter un masque «dans tous les lieux clos publics et privés collectifs ainsi qu’en cas de rassemblement avec une forte densité de personnes en extérieur afin de limiter l’émission de particules respiratoires.»
Plus précisément, le Haut Conseil cite plusieurs études scientifiques publiées au cours des dernières semaines sur le sujet. L’une, parue début avril dans Nature conclut que «la transmission par aérosol est un mode de transmission potentiel des coronavirus, comme de la grippe et des rhinovirus». Les résultats d’une autre, publiée en juin 2020 à partir d’expériences en laboratoire, suggèrent que l'«infectivité et l’intégrité virionique [du Sars-CoV-2] se maintiennent jusqu’à seize heures dans des aérosols de taille respirable».
Le HCSP se réfère également à une revue de littérature émise par le Centre de collaboration nationale en santé environnementale canadien (financé par l’Agence de santé publique du Canada) au sujet des «risques et précautions associés à la Covid-19» dans le cadre du chant choral. Le CCNSEA relève notamment que «de plus en plus, on croit que la transmission par de petites gouttelettes ou par des aérosols produits lors de la parole, du chant, des cris ou de la respiration serait une voie de contagion importante. […] La transmission par aérosols pourrait se produire dans des contextes où les particules s’accumulent dans des pièces fermées non ventilées où de nombreuses personnes sont rassemblées pendant une longue période». S’ensuivent, dans l’avis du HCSP, quelques études de cas qui ont «décrit la survenue de contaminations par le virus Sars-CoV-2 de personnes rassemblées dans des espaces clos».
En laboratoire, en hôpital, en général
Dans cet avis, le HCSP recense donc des études qui vont dans le même sens : une transmission aéroportée du Sars-CoV-2 est possible. Mais elle n’est pas possible dans les mêmes proportions, selon les situations.
Ainsi, le Haut Conseil écrit «prendre en compte» deux éléments. D’abord, la lettre ouverte des scientifiques évoquée au début de l’article. Didier Lepelletier, coprésident du groupe de travail permanent Covid-19 du HCSP nous fait remarquer que cette lettre a été écrite par des physiciens, «qui estiment que la dichotomie entre gouttelette et microgouttelette [aérosol] n’est pas pertinente, pour eux tout est aérosol». Qui plus est, poursuit le chef du Service de bactériologie – hygiène hospitalière du CHU de Nantes : ces physiciens «s’appuient sur des modélisations, par exemple en laboratoire, qui ont pour certaines laissé penser que le virus pouvait circuler sous forme d’aérosols».
Deuxième élément considéré par le HCSP pour son avis de cet été : une prise de position du début du mois de juillet de l’OMS. Elle est lisible en intégralité (et en anglais), ou sous une forme résumée (en anglais), nous indique l’Organisation mondiale de la Santé.
«Le virus se transmet-il par aérosols ?» s’interroge l’OMS, qui distingue deux cas de figure. D’une part, en milieu de soins : «Certaines procédures médicales peuvent produire de très petites gouttelettes qui peuvent rester en suspension dans l’air pendant de plus longues périodes [par exemple une intubation ou une extubation]. Lorsque de telles procédures médicales sont effectuées sur des personnes infectées par le Covid-19 dans des établissements de santé, ces aérosols peuvent contenir le virus Covid-19. Ces aérosols peuvent potentiellement être inhalés par d’autres personnes si elles ne portent pas l’équipement de protection individuelle approprié.»
Autre cas de figure, en population générale (hors des hôpitaux) : «Des cas de Covid-19 ont été signalés dans certains lieux fermés, tels que des restaurants, des boîtes de nuit, des lieux de culte ou des lieux de travail où les gens peuvent crier, parler ou chanter. Dans ces cas, la transmission par aérosol, en particulier dans ces lieux fermés où il y a des espaces surpeuplés et insuffisamment ventilés où les personnes infectées passent de longues périodes avec d’autres personnes, ne peut être exclue.» Et l’OMS d’insister (à l’instar du HCSP) : «Des études supplémentaires sont nécessaires de toute urgence pour étudier ces cas et évaluer leur importance pour la transmission de Covid-19.»
Moins contagieux que la varicelle
«Il n’y a jamais qu’un mode de transmission d’un virus, rappelle Didier Lepelletier, mais il y a toujours un mode préférentiel.» Il peut être manuporté, ou aérien par exemple. Et parmi les modes de transmission aérienne, il y a donc, schématiquement, les gouttelettes et les aérosols. Dans l’état actuel des connaissances (et depuis plusieurs semaines), «les gouttelettes sont un mode de transmission préférentiel par rapport aux aérosols», observe le membre du HCSP.
Plusieurs scientifiques contactés estiment que si les aérosols étaient le vecteur principal du Sars-CoV-2, le R0 (nombre de reproduction initiale) serait beaucoup plus élevé. Comme il est, par exemple, pour la tuberculose pulmonaire ou la varicelle (qui se transmettent par aérosol). Dont le R0 fluctue autour de 10 (soit beaucoup plus que pour le Covid-19).
Dans une récente étude publiée dans le British Medical Journal, les auteurs constatent que le risque qu’une personne sans symptôme (mais qui peut par exemple émettre des aérosols juste en respirant ou en parlant) contamine son entourage dépend à la fois de la densité de personnes, de leur activité et de la ventilation. Cela rejoint ce qu’exprimait le Haut Conseil dans son avis du 23 juillet, selon lequel que «trois conditions favorables sont à retenir concernant la transmission du virus : les conditions de ventilation et de flux d’air ; les conditions de l’atmosphère (basse température, humidité) ; les activités et efforts physiques pratiqués au sein des espaces clos».
Notons que ni le HCSP, ni l’OMS (ni les signataires de la tribune citées plus haut) ne recommandent explicitement le port du masque hors de ces situations (par exemple en général, dans la rue). Reste que les spécialistes de ces sujets aimeraient voir les études se développer pour mieux cerner les modes de transmission de ce virus.
En résumé : les aérosols ne semblent pas être le mode de transmission préférentiel sur Sars-CoV-2. Toutefois, certaines observations en hôpital ou dans des laboratoires laissent penser qu’il peut y avoir une transmission aéroportée, sans qu’il n’y ait de consensus sur le risque ou la probabilité qu’elle survienne. En population générale, il n’y a pas de preuves ni de mesure scientifique du risque de transmission aéroportée, mais ce risque est probable selon la communauté scientifique, et il est d’autant plus important dans des milieux mal aérés ou en extérieur cas de grands rassemblements. D’où une incitation, dans ces conditions, à porter le masque en milieu clos, au titre du principe de précaution.
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